問い合わせテスト

    問診票
    受診日
    氏名
    フリガナ
    性別
    女性男性
    Eメールアドレス
    住所
    生年月日
    TEL(緊急連絡先)
    身長(cm)
    職場環境
    事務系営業系技術系管理職経営者その他
    今日の体温(℃)
    主な症状を教えてください。
    風邪症状(咳・鼻水)発熱緊急症状(めまい)緊急症状(吐き気・下痢)痛みだるさ緊急症状(やけど)かゆみ
    その他の症状
    いつ頃からですか
    今日昨日2~3日前1週間前1ヶ月前1ヶ月以上半年前1年以上前
    症状がある「部位」
    下腹部大腿部(もも)足先
    強さ/頻度
    我慢できないかなりわずか
    違和感の頻度
    1回/1年時々常時
    日常生活について,軽く汗をかく程度の運動を週2回以上していますか
    はいいいえ
    現在睡眠は十分にとれていますか
    はいいいえ
    お仕事は,普段よりいそがしいですか
    はいいいえ
    現在,服用しているお薬はありますか。その薬名を教え下さい。
    はいいいえ
    薬名
    食物アレルギー(食物・薬・植物)はありますか
    はいいいえ
    はい なら,具体的に
    妊娠(女性のみ)
    はいいいえ
    妊娠 週目
    職場環境
    特に希望なし必要最小限に取り入れて欲しい徹底的に調べて欲しい
    病気について聞きたいことや知りたいことがあれば,お書き下さい。
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    Posted by info_h2n1w5m3